Sans surprise, la quasi-totalité des seniors expriment le souhait de rester à domicile le plus longtemps possible.

La mise en œuvre sur un territoire d’un centre ressources s’organise autour des dispositifs qui ont pour objectif principal de soutenir un projet de vie à domicile, en facilitant les parcours d’accompagnement du domicile jusqu’à l’entrée en ehpad, si celle-ci devient nécessaire.

Il s’agit de repenser les priorités de la personne en perte d’autonomie en considérant qu’avant de chercher à l’intégrer dans l’établissement, la promotion de sa vie dans la société est à privilégier. Tous les modes d’accompagnement sont envisagés, surtout ceux ne nécessitant pas obligatoirement une entrée en institution d’hébergement définitif ou continu ; le soutien de la vie en milieu ordinaire est alors privilégié.

Le centre ressources a donc pour but de promouvoir un parcours personnalisé, s’appuyant sur les différents modes d’accompagnement proposés par les institutions du territoire.

Des expérimentations sont aujourd’hui devenues opérationnelles. Elles proposent plusieurs modes d’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie et de leurs aidants, à travers un certain nombre de services.

Sur cette base, le centre ressources définit plusieurs missions dont la finalité est effectivement un accompagnement adapté de la personne, mais aussi une réponse aux accompagnants naturels.

On trouvera ainsi des objectifs comme :

– faciliter l’accès du public aux services de l’ehpad qui s’adressent aux personnes vivant à domicile (Ehpad à domicile) :
accueil de jour, halte-répit itinérante, accueil de nuit, hébergement temporaire, plateforme d’accompagnement et de répit des aidants ;

– optimiser les projets d’accompagnement dans le respect du projet de vie (projets d’accompagnement
personnalisé) directement issus des principes du centre ressources ;

– optimiser les actions d’information et de soutien destinées aux aidants naturels ;

– gérer la communication avec le public, les partenaires et le réseau ;

– optimiser le transfert des données médicales des différents services du centre ressources (SI interopérable) ;

– optimiser l’évaluation de l’activité et les analyses de données des différents services du centre ressources ;

– développer les partenariats en fonction des besoins territoriaux et anticiper les évolutions réglementaires et sociétales (gestion de projet) ;

– s’inscrire dans une logique de parcours d’accompagnement et de services simplifiés, et éviter ainsi les ruptures d’accompagnement.

– garantir la qualité des soins et une prise en charge globale et coordonnée par l’agrégation d’un service autonomie « intégré » (sad, ssiad, had).

Les axes de la qualité managériale dans le centre ressources :

Les thématiques de ces objectifs sont issues d’options managériales qui se définissent autour de quatre axes majeurs donnant du sens au travail auprès de la personne :

– l’information aux personnes comme aux aidants qui sont dans ce cas pris dans une même unité. L’objectif est ici de rendre harmonieuse la relation entre
aidant et aidé en se sentant accompagné et orienté.
Cette thématique est ici exprimée en termes de facilitation, donc d’aide, et non comme l’inscription dans un parcours obligatoire.

La notion de liberté offerte par le choix est donc prévalente ;

– le respect de la personne en se basant sur son expression. La personne est ici envisagée comme capable de formuler son projet pour continuer à vivre, soit chez elle soit en établissement, avec des accompagnements adaptés, telles les différents accueils palliatifs (jour, itinérant, nuit, hébergement temporaire…). On est ici dans une perspective de « logique d’accompagnement » où les parcours s’inscrivent dans le souhait de moindre rupture pour la personne.

Cette approche repose sur la définition du continuum de vie :
– la conception d’un accueil inscrit dans un réseau lui-même structuré dans un territoire. L’intention est de montrer à la personne et à ses aidants naturels qu’ils ne sont ni isolés ni sans ressource. À cet axe s’adjoint l’idée d’un partenariat engagé, géré par le centre ressources. En effet, l’un des objectifs est de démythifier l’environnement administratif auquel les aidants naturels sont confrontés ;
– avoir un rôle d’anticipation au niveau de l’accueil de la personne. Les besoins territoriaux sont ici analysés par des caremanagers
en fonction des personnes. Si cet aspect ne concerne pas de façon directe la personne âgée, il lui permet cependant d’avoir en aval un accueil plus adapté.

Le sens donné au travail se traduit par deux éléments majeurs : la responsabilisation du personnel dans l’analyse des besoins de la personne (chacun l’exerçant ici en fonction de son niveau d’intervention) et la reconnaissance de la personne dans un parcours où chacun peut intervenir comme un maillon indispensable. Le centre ressources n’est donc pas qu’un processus d’accueil et d’accompagnement : il est aussi un support managérial du personnel en l’impliquant dans la vie du résident.

Anticiper les risques de ruptures brutales :

Le risque étant élevé de connaître des ruptures brutales dans les parcours de vie de la personne âgée
(suite à une dégradation de l’état de santé, à une chute, à la disparition de l’aidant principal, etc.), l’ensemble de ces axes s’inscrivent comme des réponses autant pour la personne que pour les personnels. En effet, ces moments de « crises » se traduisent généralement par l’interruption brutale des prises en charge et par des orientations dans l’urgence bien souvent vers un hébergement définitif en ehpad. Le centre ressources agit ainsi comme une « zone tampon » par l’anticipation de ce type de risques.

La logique de parcours, pour être efficiente, doit donc également s’orienter sur la prévention de ces « fatalités de parcours ». Le centre ressources se donne donc comme moyen anticipatif de faire une évaluation de ces risques identifiés ; différentes options de prise en soins sont dès lors étudiées et accompagnées par les professionnels.

Concrétiser la notion de parcours :

La notion de parcours est parfaitement formalisée par le centre ressources et conduit à dépasser la vision figée, établie historiquement au sein de chaque institution, pour intégrer une vision dynamique à 360 degrés basée sur le point de vue de l’usager, tenant compte des aléas de la vie, des situations globales et les considérant comme autant d’étapes de vie.

Une étape ne signifie pas que l’on s’inscrit nécessairement dans un parcours type ; un parcours peut comporter des allers-retours, des détours par tel ou tel mode de prise en soins, en fonction de l’autonomie perdue ou retrouvée de la personne.

L’accompagnement proposé ne se focalise pas sur les déficiences de la personne (et de son environnement), mais s’intéresse aux potentialités de la personne et aux aspects de son environnement naturel, susceptibles de concourir à leur compensation

L’intervention des professionnels consiste alors à chercher à restaurer un équilibre de vie satisfaisant pour l’usager et ses proches, en l’orientant vers les différents modes de prises en charge adaptés à cet instant de son parcours de vie. Toute rupture, qu’elle soit liée à une évolution de la pathologie de l’usager ou à une modification de sa situation psychosociale ou de celle de ses proches, entraîne alors la recherche
d’un nouvel équilibre. Cet accompagnement s’inscrit donc dans une dynamique constante, et particulièrement pour ce qui concerne les personnes âgées dépendantes atteintes de pathologies évolutives ou
neurodégénératives.

Cela suppose une adaptation régulière des compétences mises à disposition des personnes accompagnées, des projets de soins, des services utilisés, etc.

On se doit également d’envisager le point de vue de l’aidant et de son engagement dans cette relation d’aide.

La qualité du service rendu et son efficience reposent sur cette prise en compte des interactions complexes qui lient l’aidant familial à son proche.

En effet, c’est bien souvent lorsque l’aidant n’est plus en mesure d’assurer cet accompagnement quotidien de son proche âgé que l’on arrive à une période de crise, de rupture. Pour pouvoir prévenir ces ruptures, pour orienter la personne dans un parcours de soins personnalisé, pour soutenir son projet de vie, il est donc essentiel d’accompagner le couple aidant-aidé.

Le centre ressources comme laboratoire des services pour trouver une cohérence :

Les services du centre ressources sont complémentaires entre eux et, de façon croisée, avec l’offre de soin
du territoire. La notion de service se décline sur cette base de façon concrète à travers un processus organisé :

– le développement d’une démarche de préadmission. Il s’agit d’entretiens, quel que soit le service demandé, permettant de recueillir des éléments du projet de vie, d’analyser la situation, de promouvoir des orientations adaptées ;

– l’orientation des personnes au sein des différents services dès la demande d’admission (gestion des listes d’attente) et transmission des informations nécessaires;

– l’orientation des personnes en liste d’attente vers les partenaires extérieurs dès que nécessaire et actions sur le partenariat (conventions sur les modes d’organisation et de communication interétablissement, outil de
communication interinstitutionnelle) ;

– l’inscription de l’accompagnement dans une démarche d’anticipation des situations futures potentielles. Il s’agit dans ce cas de travailler, par exemple, autour de l’acceptation des aides ou de la désignation de la personne de confiance.

Des réunions d’équipes hebdomadaires se tiennent
dans chacun des services du centre ressources et permettent de garantir la cohérence des actions et des pratiques avec les projets de service, ainsi que le suivi des projets d’accompagnement personnalisé.

Par ailleurs, des réunions de coordination clinique et fonctionnelle avec les personnels transversaux et les coordinateurs des services permettent de suivre les situations plus complexes, en lien avec les partenaires du réseau gérontologique.